来了一个HIV发热患者，我临床怎么做的

从一个病例，谈谈面对HIV发热患者的治疗思路。就当是科普一下医生在面对HIV患者的时候到底是怎么看病的。

患者某青年男性，主诉：间断发热3天。（发热最高体温39℃）

伴随症状：咳嗽咳痰，痰少，偶感恶心，食纳一般，无胸闷气促，无呼吸困难，无腹痛腹泻，精神可，二便基本正常。

假设来诊中医，如果是我的话可能是这样问诊，一问寒热二问汗，发热，恶寒不明显，无寒战，汗出不典型。有点咳嗽，咳黄痰，再诊脉查舌，考虑外感发热可能性大，属风寒外感，入肺化热，用麻杏石甘汤或者什么之类的吧。这个诊疗可能就结束了。管不管用不知道。当然，可能有更详细的医生去采集更标准的中医病史实现更好的治疗，也是可能的。但我面临一个普通门诊发热患者的话，可能就是这样结束了。

当然，这个病人来看的是西医。

发热3天。高热。有咳嗽。

好了，去抽血化验吧，血常规、CRP、PCT、肝肾功能心肌酶电解质、血培养，胸部CT。

然后等结果回示。炎症指标高或不高，肺部有感染灶。

诊断：肺部感染。选用抗生素。社区获得性肺炎，三代头孢或者喹诺酮。

结束了。管不管用。再看。

假设疗效差，看患者病情如果稳定进展不明显，更换抗生素；

假设病情进展迅速，那说明初诊对病情判断轻了，可能是特殊感染了。进一步排查感染情况。甚至ICU呼吸支持了。

但是，假设患者提供的病史是这样“HIV有3年，停服抗病毒药2年，近半月新上必妥维治疗。近期化验提示CD415个/ul，病载4次方”

在这个情况下的发热3天，和普通门诊患者就完全不一样了，因为免疫缺陷了，免疫力极低下的情况下，出现的发热，什么原因都可能，当然普通感冒可以，流感也可以。但是流感型肺炎的话比普通人群的概率高的多。其次，各种的病原体都有可能存在，细菌、真菌、病毒，讲不清楚，在普通人群不致病的一些微生物，在HIV人群可能是强的致病菌。所以HIV中CD4计数低的患者，基本上都归类于免疫缺陷人群，在感染的治疗上，偏向于更全面的检查，更差的预后。

HIV是免疫缺陷，但免疫缺陷不全是HIV，还包括，老年人，糖尿病，肿瘤（血液系统肿瘤），器官移植术后，长期使用激素等。但HIV的判断最容易，看CD4就可以了，CD4对免疫水平的反应更典型。其他的免疫缺陷，到底多么缺陷，评价标准不好说。

所以对于一个HIV，CD4极低的患者来说，发热3天，不代表病程只有3天，也不代表这个细菌、真菌或者病毒感染患者只有三天。

所以要做很多检查，包括上面提到的血常规、CRP、PCT、肝肾功能、心肌酶度、电解质、凝血系列这些常规，还得血培养、痰培养、G实验、Gm实验、隐球菌、非肝炎病毒系列、Tspot、结核抗体、PPD、真菌三项、头胸腹CT扫描等。假设更多的话,细胞因子之类的。

不能等所有的结果都出来才上药。只能边治疗边等待结果。那怎么抗感染呢？患者近期是没有住院史的，发热，肺部CT提示感染灶，首选怀疑社区获得性肺炎。HIV，免疫力缺陷，意味者社区感染的致病菌种类可能偏多，阳性菌阴性菌真菌支原体病毒结核等等。一般来说，但凡抗感染治疗一般是说尽可能多的覆盖可能的病原菌，完全覆盖可能的病原菌压根不可能，但就一般来说，社区的阴性杆菌感染可能性还是比较大，现在头孢耐药比较多的情况下，为了达到最佳的抗感染效果，就先选碳青霉烯类靠谱一点，当然，只有国产药了。因为CD4太低，所以抗真菌一般是要覆盖，有视作预防用药，也是作为治疗的一种，所以选了氟康唑。这是第一天。

第二天，患者除了发热以外，身上还有一些皮疹，不是典型的脐凹疹，皮疹出现有八九个月了，反复，有的结痂有的比较新鲜，再加上HIV，免疫缺陷，南昌属湿热地区，脾大，LDH升高，怀疑马尔尼菲青霉菌感染的可能性大。所以氟康唑改成了两性霉素b。第一天为什么没上两性呢，虽然我也怀疑马尼的可能性大，但是个人有时候会倾向于等待血培结果看看再说。特殊级抗生素使用，需要听一下领导意见。当然，你说两性一定用的对吗？不确定，不一定是马尼。但是不对吗？再真菌感染的情况下，两性的疗效肯定是强于氟康唑的，原则上都能解释过去。所以怎么选择抗生素是感染科医生水平高低的一个评判标准。两性的副作用最主要是肾损害，而且很常见，我们只有最普通的两性霉素b没有脂质体，所以治疗选择两性意味者接受它的副作用。其次，通过皮疹判断是不是马尔尼菲不太靠谱，但有时候马尔尼菲诊断挺难，之前遇到过仅有皮疹的，讲是水痘或者什么其他，结果拖延了一个多礼拜，最终还是用两性治疗好的。

第三天，我加了莫西沙星。其实在相当长的时间里，一般抗生素抗细菌往往只选择一种，比如选碳青霉素不会再选头孢类，选b内酰胺就不选喹诺酮了。对不对呢，实际上就最近的学习来看，是不太对的。虽然一些程度上，不同抗生素的抗菌谱有重叠，可以互相替代。但是还是有不能替代的部分，比如碳青霉烯对非典型病原体的覆盖是不够的。影像科医生提醒我从影像上要考虑非典型病原体，比如鹦鹉热、军团菌。这些首选是喹诺酮，碳青霉烯覆盖不到。所以加了一个莫西沙星。

也就到此为止，剩下的要继续完善检查，再评估调整了。不能再加了。要加当然可以，说了要尽可能覆盖多的病原体。但这个是不现实的。比如追溯病史，3年前发病，有结核史，会不会有结核复发，那HRZE四个药加上去？你说覆盖阴性菌了，阳性菌呢，阳性菌碳青霉烯不太够，青霉素头孢耐药太多，那加利奈还是万古？说了病毒，利巴韦林还是奥司他韦？这样加，很显然是不合理的。全覆盖，大包围，本身是个不太正确的命题。只能说，优选一二种最可能的先用上。给临床进一步检查的时间。

在脓毒症的时候讲什么越早用抗生素越好，1个小时内用抗生素多么多么好，大佬说了，都是伪命题，用的越早错的越多。有句话，我想说不敢说的，大佬说了，那病人在家里烧了三五天了都没事，来你这晚一个小时上抗生素就多么多么大的死亡率，开玩笑的。何况，我们还不是面对脓毒症。不是重症感染，不是重症感染性休克。需要更多的时间，去完善诊断。

想要时间快一点，现在也可以，分子生物学，NGS，有钱抽血，结果很快。比血培快多了。我穷，所以我考虑病人的时候也会想到病人穷不穷，有些检查是不是要做，省得就会多一点。当然，好心没好报，也很正常。做医生难，做好人难，都难。

上面的药都用了，你说过几天一定会好吗？不一定。

假设1个礼拜过去了，血培痰培什么的都查不到病原菌怎么办？说实话，很可能。病原体的检查或者确定在小地方小医院感染科是很难的。怎么办，看临床是不是改善？好了，说明经验性抗感染有效。

不好，继续用，说不定还需要时间。

需要更积极的治疗，转上级，找更好的感染团队治疗。

继续病情加重，生命体征不稳定，送ICU，活不活看运气。

发热一定是感染吗？不一定，当然有很多非感染因素，比如肿瘤、自身免疫性疾病等。但是，首选需要怀疑的方向一定是感染。

感染：细菌、真菌（PCP、隐球菌、马尔尼菲青霉菌）、结核（结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌）、病毒（新冠、流感、巨细胞病毒、腺病毒）、非典型病原体（支原体、鹦鹉热、军团菌）

等等。我们真能把每个病原查到吗？对大的医院来说，可以。毕竟现在手段是很多的。支气管镜、NGS这都是常规操作。对我们来说，难度就很大了。

说到最后，你说中医有没有用。说实话，我觉得面对HIV发热患者的话，疗效有限。所以，我也没想着像开头说的，来了个发热3天的患者，二话不说中医辨证，开药。且不说中医水平怎么样，假设是个高水平的吧，至少我们见过不少在外面吃中药一两个月解决不了问题来医院的患者。中药什么时候用?病原检查结束，西药抗感染基础上，发热不退的患者，可以考虑。这时候的发热不退，一方面是考虑检查的不对，用药没治疗到点子上，但是西医暂时缺乏好的手段了，可以尝试中药介入；还有一个情况，治疗对症的情况下，仍然有间断发热的情况，这时候，发热，不一定是感染导致了，而是机体免疫失调，所谓“内伤发热”。中医在现代医学条件下，在“扶正”的方面，有着不可替代的作用。西药从本质上讲，对机体的作用，都是偏向于“祛邪”的，而假设，一个晚期营养状态差的患者，西药是没有很好的办法调整的，换成中医的术语，“保胃气”的方面，西药是乏力的。

“胃气”西医重不重视呢？希波克拉底说“Itaugurswell,ifthepatient'smindissound,andheacceptsallfoodthat'sofferedhim;but,ifthecontraryconditionsdoprevail,thechancesofrecoveryareslim.”

大佬还说，我们要把人看成是人，而不是生理指标。西医的大佬说的，所以，我们对西医的认识也不应该太过浅薄，认为西医就是治疗治标的。医生治疗最终的目的，是病人活着，而且活得好。